缺血性脑卒中的二级预防



   一、缺血性脑卒中二级预防的重要性
 
        脑血管病已经成为危害民众健康的主要疾病之一,具有高患病率、高病残率、高病死率和高复发率特点。脑卒中可以分为出血性和缺血性。中国是全世界卒中发病率最高的国家之一,流行病学调查资料显示,我国每年有(1.50~2)×106例新发脑卒中患者,现有脑卒中患者10×106例,其中约85%为缺血性卒中。卒中仍是中国巨大的医疗和经济负担,我国缺血性卒中人群庞大,卒中复发率高于全球平均水平。中国卒中登记研究显示:我国近70%为缺血性卒中患者,缺血性卒中年复发率高达17.7%,存活的卒中患者中34%为复发患者。中国脑卒中防治数据显示,高达40%的门诊卒中患者是复发人群。复发性卒中具有高致残率、高死亡率的特点,出现过二次卒中患者的死亡率是未出现过二次卒中患者的2.67倍,卒中复发使致残或死亡风险相对于未复发患者增加约9.4倍。针对缺血性脑卒中较高的复发率,因此我们更应重视缺血性脑卒中的二级预防。
 
        缺血性脑卒中的危险因素分为可预防性和不可预防性危险因素,前者包括高血压、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、营养状况、肥胖、卵圆孔未闭、吸烟、酗酒和体育锻炼等;后者包括性别、年龄、种族和遗传因素。有效的二级预防是减少缺血性脑卒中复发和死亡的有效手段。
 
        二、可预防性危险因素的干预策略
 
        1.高血压的预防与治疗
 
        研究表明,高血压是脑卒中极为重要的独立危险因素,二者之间的关系是连续一致、持续存在的。高血压作为脑血管病诱发因素之一,血压越高、脑卒中风险越大,早期治疗高血压可明显降低脑卒中发病率。《中国高血压防治指南2010》指出,血压与脑卒中发病率呈对数线性关系,基线收缩压每增加10 mm Hg,脑卒中相对危险即增加49%,舒张压每增加5 mm Hg,脑卒中相对危险即增加46%;高血压对亚洲人群脑卒中发病率的影响程度约是西方人的1.50倍。
 
        《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》建议,对于发生缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)的患者,目标血压应控制在≤ 140/90 mm Hg;对于合并糖尿病、慢性肾病的患者,其目标血压应控制在≤ 130/80 mm Hg。美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)2014年脑卒中二级预防指南指出,对于近期发生腔隙性梗死的患者,合理的降压目标是收缩压<130 mm Hg。降压治疗可选择单药或联合用药,并根据个体化原则制定治疗方案。
 
        缺血性卒中的高血压病患者二级预防推荐意见:
 
        (1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中患者,发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压>90mmHg,应启动降压治疗。
 
        (2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中患者,如果没有绝对禁忌,发病后数天应重新启动降压治疗。
 
        (3)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化,应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。
 
        2.血糖异常的预防与治疗
 
        缺血性脑卒中患者糖代谢异常的患病率高,糖尿病和糖尿病前期(空腹血糖异常和糖耐量异常)是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素,临床医师应提高对缺血性脑卒中患者血糖管理的重视。
 
        糖尿病是脑卒中的独立危险因素,糖尿病患者发生缺血性卒中的概率为正常人的2 ~ 3倍。缺血性卒中患者的预后与血糖水平密切相关,因此控制血糖在脑卒中二级预防中显得十分重要。
 
        AHA/ASA 2014《脑卒中二级预防指南》建议,缺血性脑卒中患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)监测,无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。
 
        对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性脑卒中事件,推荐HbA1c治疗目标为<7%。
 
        降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性,制订个体化的血糖控制目标,要警惕低血糖事件带来的危害。
 
        缺血性脑卒中患者在控制血糖水平的同时,还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。美国糖尿病协会推荐,糖尿病合并高血压患者,可以选择血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。
 
        3.血脂异常的控制
 
        积极降低胆固醇预防脑卒中再发研究(SPARCL)结果显示,总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)水平升高与缺血性卒中密切相关。他汀类药物能够降低缺血性卒中发病率,首选此类药物控制高脂血症已成为共识。
 
        血清总胆固醇>6.24 mmol/L者易发生脑卒中;发生过脑卒中的患者,应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.60 mmol/L或使其下降幅度达30% ~ 40%;对于伴多种危险因素,如冠心病、糖尿病、粥样硬化斑块形成的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者(视为极高危Ⅱ类人群),应将低密度脂蛋白胆固醇降至< 2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%;对于存在颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者(视为极高危Ⅰ类人群),无论是否伴血脂异常,均推荐尽早启动强化他汀类药物治疗,应将低密度脂蛋白胆固醇降至<2.10 mmol/L或使其下降幅度>40%。
 
        新指南对于卒中患者推荐高强度他汀治疗:
 
        (1)对于非心源性缺血性卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险,有证据表明,当LDL-C下降≥50%或 LDL≤1.8mmol/L时,二级预防更为有效。
 
        (2)对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀类药物治疗以降低卒中和心血管事件的风险。
 
        (3)对于LDL-C<2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中或TIA患者,目前证据不足,推荐强化他汀类药物治疗。
 
        (4)由颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70~99%)导致的缺血性卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险,推荐目标值为LDL-C<1.8mmol/L。
 
        (5)颅外大动脉狭窄导致的缺血性卒中或TIA患者,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。
 
        三、抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中二级预防中的应用
 
        抗血小板药物是脑卒中二级预防中必不可少的环节,也是迄今研究证据最多、最充分的一类药物,包括阿司匹林、氯吡格雷、双嘧达莫、西洛他唑等。
 
        对非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者,建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生。阿司匹林(50~325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150mg/d,阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。
 
        抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择。
 
        发病在24h内,具有脑卒中高复发风险(ABCD2评分>4分)的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中患者(NIHSS评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,但应严密观察出血风险。此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药。
 
        发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性脑卒中患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d,此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用药。
 
        伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中患者,推荐抗血小板及他汀类药物治疗。
 
        非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者,不推荐常规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。
 
        随着生活水平的提高和老年患者比例的增加,针对我国脑卒中具有较高复发率的特点,我们应重视缺血性卒中的二级预防。
 
        抗血小板、他汀类和抗高血压药物是缺血性脑卒中二级预防的三大基石。临床实践中要遵循适度和个体化选择合理的药物治疗。规范的二级预防可以有效减少缺血性脑卒中复发。(首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科副主任 付睿)
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